不同血压水平下,药物降压对于心血管疾病的

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目前，在既往存在或没有心血管疾病的人群中，正常或正常高值血压的范围内药物降压的疗效仍不确定。该项研究对48项随机试验的个体受试者数据进行了荟萃分析，这些试验涉及降压药物与安慰剂，或强度较高与强度较低的治疗方案之间进行比较，通过基线收缩压水平来研究降压治疗对主要心血管事件发生风险的影响。其中专门针对心力衰竭患者进行的试验或对急性心肌梗死或其他急性情况的受试者进行短期干预的试验被排除在外。

该研究汇总数据，以研究降压治疗对患有和未患有心血管疾病（即随机化前报告患有脑卒中、心肌梗死或缺血性心脏病）的受试者的总体和七个不同收缩压的分层效应（范围从＜到≥mmHg）。

基线数据

分析了来自48项随机临床试验的名受试者，既往有心血管疾病的(n=)和无既往心血管疾病的受试者(n=)的随机化前平均收缩压/舒张压分别为/84mmHg和/89mmHg。基线时参与者的血压存在显著差异，个体收缩压＜mmHg的受试者在既往患有心血管病和无既往心血管病的受试者中分别占19.8%和8.0%。

上图为受试者其他基线数据

研究结果

降压治疗的相对效果与收缩压降低的强度成正比。经过4.15年的中位随访时间，12.3%的受试者至少发生了一次主要心血管事件。主要心血管事件在收缩压降低5mmHg的危险比(HR)对于既往没有心血管疾病的受试者为0.91（95%CI0.89~0.94），对于那些既往有心血管疾病的受试者为0.89（95%CI0.86~0.92）。在这项对随机试验的大规模分析中，收缩压降低5mmHg可使主要心血管事件的风险降低约10%，无论既往是否存在心血管疾病，甚至在正常或正常高值血压的患者中也是如此。（脑卒中、心力衰竭、缺血性心脏病和心血管死亡的相应风险降低分别为13%、13%、8%和5%。）这些发现表明，即使在目前未考虑治疗的血压水平下，一定程度的药物降压对于主要心血管疾病的一级和二级预防同样有效。

上图为降压治疗对主次要结果的影响（按基线是否存在心血管病分层）

在分层分析中，基线时心血管疾病的存在或研究开始时的血压水平都不会改变治疗效果。尽管亚组之间的效应大小存在一些差异，但差异可能由于偶然性（所有调整后交互P＞0.28）。

上图为降压治疗对主次要结果的影响（按基线血压水平分层）

这项研究呼吁改变临床实践，即主要将抗高血压治疗限制在血压值高于平均水平的人群中。

根据这项研究，开降压药的决定不应仅仅基于先前对心血管疾病的诊断或个人当前的血压。相反，当个体的心血管风险升高时，血压药物应被视为预防心血管疾病的有效工具。

讨论与总结

直到年，已有20多项研究报告了最佳血压阈值的存在，尽管关于其确切水平以及可能受其影响的受试者类型和结果的报告存在矛盾。例如一项对缺血性心脏病患者的分析报告了心血管事件与血压之间呈J型关联，血压水平在/75mmHg左右时发生事件的风险最低，表明将血压降低到该水平以下可能会增加心血管事件的风险。也有研究报告称，当收缩压低于mmHg时，降压治疗不会降低既往无心血管疾病的人群患心血管疾病的风险。该项研究结果并未证实观察性研究中关于血压与心血管结果之间存在J型关联，也驳斥了降压治疗仅在血压高于某个阈值时有效的建议。目前，大多数指南对于处方降压药物的建议是依据个人既往的心血管疾病史和血压值，通常在第一阶段有明确的高血压诊断标准，然后在第二阶段考虑对一部分高血压患者进行治疗。大多数指南还定义了降低血压的最低水平，假设将血压降低到该共同阈值以下将是无效的或具有不确定的甚至有害的影响。该研究要求修订这部分指南。该项研究认为无论当前血压如何或是否存在缺血性心脏病和脑卒中，固定和适度的血压降低预计会导致类似的心血管事件风险相对降低，这一发现要求考虑对任何有较高的心血管疾病绝对风险的个体进行降压治疗。通过将降压药物视为降低心血管风险的工具，而不是简单地降低血压，精确测量血压的需要和负担也减少了。不过，即使在基线水平不同血压和心血管疾病状态的治疗效果没有异质性的情况下，治疗高血压的临床决策还需要考虑以下因素，例如个人未来心血管事件的总体风险、不良反应的潜在风险、治疗成本和患者偏好等。文献译自：Lancet.;():-.

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第86期

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