痛风急性发作期的治疗

痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏，肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。痛风发病逐步趋年轻化，超过50%的痛风患者为超重或肥胖，首次痛风发作时的血尿酸水平常＞μmol/L，诱因主要为饮酒诱发、高嘌呤饮食、突然受冷和剧烈运动，临床症状为关节的红肿热痛，绝大多数发生在第一跖趾关节，一旦出现痛风急性发作，需要迅速控制关节的炎症，常用药物为非甾体抗炎药物（NSAIDs）、秋水仙碱和糖皮质激素，建议24小时内服用药物，欧洲痛风指南推荐最好在发作12小时内开始用药，并强烈推荐痛风患者随身携带治疗痛风发作的药物。1、痛风急性发作期，应抬高患肢，局部冰敷，卧床休息，不可以热敷和按摩，不可以服用降尿酸药物从而加剧痛风发作。此外严格控制饮食，禁食含嘌呤高的食物。2、痛风急性发作期，推荐及早（一般应在24h内）进行抗炎止痛治疗，推荐首先使用NSAIDs缓解症状对NSAIDs，首先考虑缓解患者的临床症状，目前仅有间接证据比较不同非选择性NSAIDs治疗痛风的相对疗效与安全性选择性环氧化酶2（COX-2）抑制剂能更有针对性地抑制COX-2，减少胃肠道损伤等副作用，可用于有消化道高危因素的患者中。肾功能不全患者应避免使用NSAIDs药物。NSAIDs一般早期足量使用，症状缓解后迅速减量至常规剂量，1-2周内停药，不可长期服用。3、痛风急性发作期，NSAIDs有禁忌的患者如胃肠道出血风险较高的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱，高剂量秋水仙碱（4.8-6.0mg/d）能有效缓解痛风急性期患者的临床症状，但其胃肠道不良反应发生率较高，且容易导致患者因不良反应停药，低剂量秋水仙碱（1.5-1.8mg/d）与高剂量秋水仙碱相比，在有效性方面差异无统计学意义；在安全性方面，不良反应发生率更低，低剂量秋水仙碱48h内用药效果更好此外有研究显示超过36小时再服用秋水仙碱缓解症状效果较差。值得注意的是，肝肾功能不全的患者禁用秋水仙碱，正在使用他汀、克拉霉素等药物的患者避免选用秋水仙碱。4、痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSAIDs类似，短期单用糖皮质激素（30mg/d，3d）可起到与NSAIDs同样有效的镇痛作用，且安全性良好，特别是对NSAIDs和秋水仙碱不耐受的急性发作期痛风患者，肾功能不全的患者优先选择糖皮质激素。糖皮质激素应避免选择长效激素如地塞米松等。糖皮质激素不宜用于活动性消化性溃疡、严重的骨质疏松、霉菌感染等，对于高血压及糖尿病的患者中慎用，密切评估血压及血糖的变化。非急性发作期，可选择降尿酸的药物如非布司他、别嘌呤醇、苯溴马隆等，将尿酸控制在μmol/L以内，一旦出现急性痛风发作上述药物必须停用。调整生活方式有助于痛风的预防和治疗痛风，患者应遵循下述原则：（1）限酒；（2）减少高嘌呤食物的摄入；（3）防止剧烈运动或突然受凉；（4）减少富含果糖饮料的摄入；（5）大量饮水（每日ml以上）；（6）控制体重；（7）增加新鲜蔬菜的摄入；（8）规律饮食和作息；（9）规律运动；（10）禁烟等。

在肾脏病患者中，如肾功能正常，可选择如上几种药物，如出现肾功能不全NSAIDs和秋水仙碱有导致肾功能恶化的风险，应避免使用，优先选择小剂量糖皮质激素。

作者：成水芹

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