满分模板病史采集与病例分析标准答案

为了协助年临床考生们告成通过践行妙技测验，小编独特筹办了践行妙技和样题和评分准则，期盼对诸君考生能告成通过测验有所协助。

病史搜聚

病史搜聚试题编号：**扼要病史，男，18岁，肉眼血尿1周，少尿2天，门诊就医。请求：做为入院医生，请盘绕以上扼要病史，将应当咨询的患者现病史及关联病史的体例写在答题纸上工夫：11分钟评分准则总分15分一、问诊体例13分（一）现病史.根据主诉及关联识别咨询（1）病发诱因，有无沾染、内伤、猛烈行动、泌尿道器材审查、服用药物1分（2）血尿：详细尿色，有无血凝块，是不是为全程血尿，呈停止性照旧连续性，加剧或缓和要素2分（3）少尿：详细尿量1分（4）伴有病症：尿中有无泡沫，有无尿频、尿急、尿痛、排尿艰苦1分有无发烧、咯血、腰痛、皮疹、关节痛、有无其余部位出血，有无恶心，吐逆、水肿、心悸、呼吸艰苦2分2.调理通过（1）病院就医，做过哪些审查：血通例、尿通例、肝肾功用、腹部B超1分（2）医治景况：是不是用过利尿剂及止血药医治，疗效怎么1分3.通常景况病发以来饮食、休眠、大便及体重改变景况1分（二）其余关联病史31.有无药物过敏史0.5分2.与该病关联的其余病史；有无高血压、肝病、肾病及尿路结石病史，有无出血性疾病及结缔布局病史，有无手术、内伤史。有无肾脏疾病眷属史2.5分二、问诊技术-仔细此处是判卷教员赋予分数，答题时不必写2分（一）层次性强，能捉住中心1分（二）能够盘绕病情咨询1分

1.归纳病史搜聚模板

2.备考战术：

测验工夫有限，需求对上述模板相熟，测验时才略精巧井然写完备。

3.招考请求：

①从主诉开端，周密盘绕病情咨询；②仔细系统性、目标性（中心明了、层次明晰），三思做答；③卷面明净，文字精巧，无无错别字；④答错不扣分，漏答不得分，答对采分点即得分。

病例解析

病例解析试题编号：**

病历择要

男，25岁，内伤后腹痛3小时。患者3小时前踢球时，失慎被踢伤左上腹部，立刻觉得左上腹部痛楚，为连续性胀痛，无头晕、头痛、意识阻碍、咳嗽、咯血、呼吸艰苦，无巨细便失禁。病院就医，行腹部B超审查示腹腔积液，左膈下显然。予补液医治，病情未缓和，重要转院。途中患者诉口渴、心慌、满身发冷。伤后患者精力差，未进食，未排巨细便。既往体健，无烟酒喜爱，无遗传病眷属史。查体：T37.0℃，P次/分，R25次/分，BP82/55mmHg。意识朦胧，浅表淋逢迎未涉及肿大。两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射智慧。睑结膜惨白，巩膜无黄染，口唇惨白，胸廓挤压征阴性。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心律次/分，律齐，心尖部未闻及病理性杂音。腹略膨隆，未见肠型及蠢动波，未见腹壁浅静脉曲张。腹肌略重要，全腹有压痛，左上腹显然，有反跳痛，肝脾肋下均未低级，Murphy征（-），双肾区无叩痛，挪移性浊音（+），听诊肠鸣音2次/分。脊柱、骨盆、手脚未发觉反常。尝试室审查：血通例：Hb90g/L，RBC2.82×2/L，WBC11.5×/L，N0.80，Plt×/L，尿通例（-）。

请求

根据以上病历择要，请将开头诊断、诊断根据（倘有两个以上诊断，应别离列出各自诊断根据）、识别诊断、进一步审查与医治准则写在答题纸上。工夫：15分钟评分准则总分22分一、开头诊断4分1.腹部紧闭性损伤1分脾分解1.5分2.失血性休克1.5分二、诊断根据（开头诊断过错，诊断根据不得分；未别离列出各自诊断根据，扣1分）1.腹部紧闭性损伤脾分解6分（1）腹部内伤，左上腹为直接收力点。1分（2）腹部连续痛楚，左上腹部显然。1分（3）腹肌略重要，全腹压痛，挪移性浊音（+）。1分（4）腹部超声提醒腹腔积液，左膈下显然。1分2.失血性休克（1）内伤史明了。0.5分（2）涌现口渴、心慌、满身发冷。0.5分（3）P次/分，BP82/55mmHg。意识朦胧。0.5分（4）腹部超声提醒腹腔积液。Hb90g/L0.5分三、识别诊断4分1.胸部损伤（肋骨骨折或血气胸）1分2.肝分解1分3.胃肠损伤1分4.胰腺损伤0.5分5.肾脏损伤0.5分四、进一步审查4分1.诊断性腹腔穿刺。2分2.胸腹部X线或CT审查。1分3.尿通例及血、尿淀粉酶审查1分五、医治准则4分1.周密监测性命体征，禁食水，胃肠减压。1分2.输血、输液增长血容量抗休克医治。1分3.运用抗生素。1分4.急症手术。1分

1.病例解析招考办法：

1.一是诊断失足，诊断错了，就象征着整道题不得分；二是漏写副诊断，形成丢分，是以需求咱们把握诊断公式，就能够轻便得高分。独特强调的是主诊隔绝大大都不超纲，因而需求咱们流利把握纲目观察哪些疾病。2.诊断根据：唯有诊断写对了，不漏写，都能答对，但仔细年起评分准则增长“未别离列出各自诊断根据，扣1分”，咱们答题须仔细细节，削减不需求的丢分。

2.诊断根据：

①病史（粗略患者通常景况，如青年女性，急性病程）。②病症（粗略＋拓展主诉）。③体征（查体）：阳性的查体终于。④帮助审查：阳性帮助审查终于。⑤医治：非常景况下写，如诊断结核或肿瘤光阴需写抗生素医治失效。⑥既往病史：既往有甚么病史均能够做为副诊断的诊断根据。

3.漏写识别诊断：

大大都考生都不能写全，提议众人遵照同系统疾病、关联疾病相鉴其余准则。多写几个识别诊断，由于评分准则是加分制，即多写不扣分，即便写错也不扣分，但漏写会扣分。识别诊断①同系统、关联联统疾病识别，仅写病名。②根据病症体征识别。③只管不写英文缩写。④良恶性彼此识别。

4.进一步审查

①通常审查：血通例、尿通例、便通例＋潜血、肝肾功用、血糖、血脂、电解质，胸片心电图。②第一诊断的金准则审查。③各识别诊断的金准则审查。④第一诊断病情转机的审查。

5.医治准则

①通常医治：暂息、吸氧、食疗、扶助、行动医治。②对症医治（缺啥补啥）：止痛、止咳、祛痰，补水、电解质，修正酸碱均衡等。③病因医治：药物：抗沾染（细菌、病毒）、抗过敏、化疗、降血压、修正心律反常等。手术：需求时手术医治（详细术式）。④衰弱作育、小心法子（慢性病）：如糖尿病、冠芥蒂的衰弱作育，冠芥蒂的二级小心。

⑤需求时病情转机的非常医治：如呼吸系统疾病终究城市呼吸萎缩，能够写需求时予呼吸机医治。

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