林深见鹿颅内慢闭开通引发的蝴蝶效应

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导言：“一只南美洲亚马逊河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，可以在两周以后引起美国得克萨斯州的一场龙卷风。”--蝴蝶效应症状型慢性颅内动脉闭塞是导致卒中的重要原因，其年卒中风险可高达23.4%。即使经过系统的内科治疗，其一年内卒中/TIA的复发风险仍高达7.27%。低灌注是其导致脑梗死的重要机制。因此，既往人们曾寄托于外科手术的方式解决血流动力学的障碍。但随着BYPASS研究和COSS研究相继铩羽而归，人们开始把目光转向血管内治疗。时至今日，颅内大动脉慢性闭塞的介入开通成为缺血性神经介入领域最为神秘的地带。人们既向往这片地带的旖旎风景，但又无不担心隐藏在暗处的无边陷阱。本期内容，陈林教授的“林深见鹿”专栏将带来一例颅内慢闭开通的病例，以及由此引发的连锁反应。点滴分享汇聚浪潮浪潮联盟取栓论坛出品。患者男性，43岁。以“突发言语不清，伴右侧肢体无力1月余”为主诉。既往有高血压病史20余年，未规律控制及监测血压。入院查体：言语含糊，右侧肢体肌力4级，右侧Babinski征阳性。NIHSS评分1分（构音）。辅助检查：外院头颅MRI提示左侧基底节区、侧脑室旁多发梗死灶。头颈部CTA提示左侧大脑中动脉闭塞可能。诊断：1.脑梗死（左侧大脑中动脉供血区大动脉粥样硬化型）；2.左侧大脑中动脉闭塞；3.高血压病3级极高危。入院后立即完善了相关辅助检查：头颅MRI提示左侧基底节区梗死灶CTP提示左侧大脑中动脉供血区低灌注DSA证实左侧大脑中动脉闭塞，mTICI分级0级HRMRI帮助判断闭塞血管长度及路径治疗策略患者为症状性颅内动脉闭塞，存在明显低灌注，即使经过标准化内科治疗，仍有较高的年卒中复发风险。到底选择药物治疗还是介入治疗，是一个纠结的问题。综合考虑了患者病情、患者年龄、患方在理解了两种治疗方案利弊后的手术意愿，我们决定给予介入治疗。图A：近端支撑建立后（8F导引导管+中间导管），微导丝、微导管尝试通过闭塞病变图B：小心通过病变部位后，从微导管中减影证实在血管真腔，远端血管显影良好图C：交换成长微导丝后，输送球囊至病变部位进行扩张图D：在球扩的基础上植入一枚自膨式支架，减影证实血管再通，mTICI分级3级整个手术过程比预想顺利，这与患者血管闭塞时间不长、闭塞部分距离较短、闭塞血管整体较为平直有关。术后立即复查了头颅CT。术后即刻复查的头颅CT未见出血术后按本中心支架植入术后的常规进行管理。控制血压（在基线血压的基础上降低15-20%），抗凝24小时（肝素钠以U/h持续泵入），桥接双联抗血小板聚集（在抗凝结束前的4-5h开始予以阿司匹林mg+氯吡格雷75mg），强化他汀。密切观察患者病情变化。患者麻醉醒后NIHSS评分与术前相同，为1分。术后第一天，患者无异常。术后第二天早上，患者右侧肢体肌力下降至3级，NIHSS评分增至5分！糟糕！有出血？还是支架内血栓形成？马上复查头颅CTA和MRI。头颅CTA提示左侧大脑中动脉M1段远端分支显影稀疏与入院时MRI对比，此次MRI-DWI提示左侧侧脑室旁新发梗死灶。至此，我们搞清楚了此次患者症状加重的原因——支架内血栓形成。下一步治疗该何去何从呢？下一步治疗首先，不考虑静脉溶栓。患者近期发生脑梗死，静脉溶栓治疗可能有较高的出血风险。其次，如果选择药物保守治疗，基本没有可能让支架内血管再通。最后，如果选择介入治疗，在已经植入的支架内操作，操作难度更大，风险也显著增加了。然而，就在我们讨论的时候，患者右侧肢体肌力降至1级。这下没什么可犹豫的了，在跟家属充分沟通后，急诊上台准备介入治疗。图A：左侧MCAM1段闭塞，支架内血栓形成；图B：微导丝、微导管尝试穿过闭塞段。图A：微导丝到位；图B：此时减影，近段狭窄，远端血管若影若现。图A：通过微导管予以10W单位尿激酶动脉溶栓；图B：溶栓后减影，M1段仍有重度狭窄。图A：球囊到位扩张；图B：球扩后M1段狭窄明显改善，远端血管显影良好。

图A：10min后再次减影，局限性狭窄再次出现；

图B：再次球囊扩张成型。

图A：球扩后狭窄再次改善；图B：10min后再次减影，又见M1段血栓形成。至此，暂停手术，思考对策。如何应对不断形成的血栓呢？在术中首次球扩后，我们已经开始使用替罗非斑持续静脉泵入，抗栓药物已没有多大调整空间。手术中球扩也已经两次，仍反复形成血栓，这究竟是什么原因？在我们的经验里，球囊扩张在支架内急性血栓形成的场景是非常行之有效的，它既可以物理扩张残余狭窄增加局部血流冲刷，也可以机械碎栓。那么，此次手术中是否有可能支架内的血栓，从最开始的动脉溶栓，到后面两次球扩，均没有彻底的去除，仍有部分残留在支架内，这导致了后续源源不断的形成血栓。想清楚了这一点，我们决定改变手术策略，用取栓的方式来解决问题。支架取栓暂不考虑，因为已经释放了一枚开环式支架在前，再使用支架取栓风险太大。思前想后，我们决定使用Penumbra的3MAX抽吸导管去抽吸血栓。

图A：3MAX导管到达支架内的血栓形成处来回抽吸。

图B：再次减影血管再通，观察20min后血流仍能维持

术后即刻复查头颅CT，未见出血术后第5天复查的CTP，左侧低灌注区较术前有明显改善术后第5天复查的CTA，支架及远端血管显影良好术后第1天，患者右侧肢体肌力有了改善，恢复到了4级，NIHSS评分1分。就在我们一颗悬着的心刚准备落地的时候，一条来自放射科的危机值让我们如坠冰窖。“CTA（肺部）检查提示：双肺动脉多发栓塞”！马上请心内科会诊，意见是：肺栓塞诊断明确，建议抗凝治疗（华法林或新型口服抗凝剂）。那么问题又来了，患者支架植入术后，本身有双联抗血小板聚集的需要，现在又出现了肺栓塞，有了抗凝治疗的需要。到底是抗血小板呢，还是抗凝呢？既往的研究带给我们的启发是，针对颅内动脉粥样硬化的患者，抗凝治疗可能覆盖抗血小板聚集的需要（但安全性相对较差），但反过来则不行（比如房颤的患者单抗或者双抗均不能代替抗凝治疗）。但是，这个患者是支架植入术后，支架内血栓形成的机制不能完全照搬动脉粥样硬化基础上的急性血栓形成机制。因此，WASID研究的数据只能作为参考，还何况患者已经反复发生过支架内血栓形成。所以，可能需要更强有力的抗栓策略来应对目前的两大问题：预防支架内再次形成血栓，以及肺栓塞。那么是否可以既抗凝，又抗血小板呢？这是一个大胆的想法，但也不是凭空想象。年的COMPASS研究就探索了稳定性冠心病患者使用阿司匹林+低剂量利伐沙班的可能。发现联合治疗比单用阿司匹林，其心肌梗死和卒中发生显著下降，而大出血事件并未显著增加，显示出了未来心脑血管抗栓治疗可能的发展方向。基于这些考虑，最终我们决定使用阿司匹林+利伐沙班。当然，因为患者存在肺栓塞，所以利伐沙班按照说明书上针对肺栓塞的剂量予以给药。患者术后1周的时候顺利出院了，出院时除了稍有言语含糊，右侧肢体肌力已经基本恢复正常，NIHSS评分1分。这个病例可谓一波三折，其中有很多点都值得探讨，但受限于篇幅不能展开，只作为抛砖引玉，希望引发大家的讨论。慢闭开通后的支架植入，应该是不同于单纯的动脉狭窄支架植入的，因为前者术前血管腔内存在的血栓，术后可能有部分依然存在于内膜和支架外壁之间。这部分血栓既有可能阻碍支架最终内皮化，也有可能引发急性血栓形成。而单纯的动脉狭窄行支架植入，就不存在这种情况。这也许能解释为什么很多颅内或颅外慢闭开通的患者，经过一年半载之后，支架内又完全闭塞。而在支架内血栓形成的处理方面，取栓技术及材料的进步给我们提供了新的选择。既往我们使用动脉溶栓、球囊机械碎栓，现在我们可以使用抽吸导管去抽吸血栓。总之，颅内慢闭开通这片神秘的领域，虽然迷人，却暗藏杀机。但终有一天，我们会揭开那层神秘的面纱。

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