全科思维反复胸痛3年
反复胸痛3年
患者,女,40岁,在丈夫陪同下前来就诊。患者口述:最近3年反复突发胸痛,伴有濒死感、心悸、闷等,呈间歇性发作,含服硝酸甘油胸痛不能缓解。医院心内科门诊就诊,半年来住院2次。出院后仍陶痛,患者为此感到很苦恼,朋友推荐看全科医生。患者递上之前就医的病历,相关检查显示:心电图、心肌酶、甲状腺功能、心脏彩超、心脏CTA、胸部CT等多项检查均未见异常。全科医生需要考虑的问题：
1.如何构建全科医学整体性临床思维?
2.是不是致命性疾病?依据是什么?
3.最可能的珍断是什么?据是什么?
4.治疗方和患者管理。
6.知识拓展。
1.如何构建全科医学整体性临床思维？
（1）诊断思路：胸痛是指位于胸前区的疼痛和不适感，是一种常见症状，患者常常主诉胸前闷痛、压榨感或针刺样痛。胸痛产生的机制是各种化学、物理因素及刺激因子，刺激胸部的感觉神经纤维产生冲动，上传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。胸痛病因复杂，涉及多个器官和系统，而且胸痛的病变部位与疼痛部位、严重程度与疼痛程度并非一致。胸痛的这些特征增加了医生的诊断难度。现从全科医学视角出发，采用约翰·莫塔的临床安全策略——临床5问对该患者进行分析（图2-2-1）。
（2）鉴别思维：胸痛的原因颇多，可由胸廓疾病引起，也可来源于胸腔内脏器病变。除此之外，胸廓外的组织器官的病变如腹部病变，甚至精神心理性疾病如焦虑症等也可引起胸痛。外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素可导致组织损伤，从而刺激肋间神经、膈神经、脊神经后跟和分布在食管、肺脏、胸膜、心脏的迷走神经末梢，均可引起胸痛。英国的一项研究结果显示，年龄＜35岁的胸痛患者中仅有7%被诊断为冠心病，43%患者胸痛的病因为肌肉骨骼疾病。针对全科门诊中年龄＞50岁胸痛患者的研究发现，所有诊断为胸痛的患者中，肌肉骨骼疾病引起的胸痛占36%、消化道疾病占19%、心脏疾病占16%、心理疾病占8%，肺部疾病占5%、不明原因胸痛占16%。全科医生接诊胸痛患者时，首要任务是识别致命性胸痛，发现潜在急危重症胸痛患者，立即转专科就诊。排除致命性胸痛病因后，全面分析病史、仔细查体，进行适当的辅助检查，从胸痛的发生机制等多系统多器官寻找导致胸痛的病因，不能仅局限于心血管疾病，还要考虑呼吸系统、消化系统等疾病，尤其不能忘记胸部肌肉骨骼疾病导致的胸痛。依据胸痛的严重程度、紧急处理和临床实用角度，可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类（图2-2-2）。
2.是不是致命性疾病？依据是什么？第1次就诊：（1）病史：患者详细描述了胸痛的发病过程和治疗经过。3年前，无明显诱因出现胸痛，伴有濒死感。疼痛发作时经常含服“救心丹”“硝酸甘油”，但是效果不明显，胸痛不能缓解。胸痛往往突然发作，每次胸痛持续10～20分钟后消失，疼痛部位不固定，发作无明显规律，有时1周发生2次，有时3个月发作一次。3年来，医院心内科多次就诊，还有2次被救护车送到急诊科，在医院急诊心电图和24小时心电图检查未见异常，心肌酶、肌钙蛋白、肝肾功能、甲状腺功能、D-二聚体等检测都无异常。最近半年，医院心内科住院2次，检查检验都无异常。患者医院出院，在朋友的推荐下，携带既往病历资料，来全科就诊。患者既往无高血压、糖尿病、高血脂等慢性病。
（2）查体：患者胸廓对称，脊柱无侧弯，前胸后背皮肤未见皮疹。胸廓按压无固定疼痛点，心肺听诊未见异常。腹部平坦，全腹触软，未触及肿块，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常存在。体格检查未发现异常体征。（3）初步排除致命性胸痛疾病。依据：40岁女性，无高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病；体格检查心肺未异常体征；3年来反复检查，甚至住院全面检查都未发现器质性疾病。24小时心电图、心脏CTA、心脏彩超、聚二体、甲状腺功能、胸部CT、肺功能、肌钙蛋白、心肌酶、肝肾功能等检查均未见异常。
3.最可能的诊断是什么？依据是什么？
为了找到答案，全科医生不能局限于以医生为中心的问诊方式，还要结合以患者为中心的问诊，全面、深度、多角度地了解疾病的发生、发展和结局，尤其需要了解患者自己内心的看法、顾虑和期望。下面采用RICE问诊，进行深入访谈，寻找病因，同时让患者有愉悦地就医体验，增进医患关系，达到诊断目的。
R（reason）——患者就诊的原因
全科医生：有什么可以帮你吗？（开放式提问）
患者：胸痛3年了。
全科医生：你能将生病过程详细地告诉我吗？（打开话题，让患者自己回忆患病经过）
患者：3年前无缘无故地开始胸痛，医院看病，看了好多次，半年前住院2次，做了好多检查和化验，医生都说没有问题，一直没有找到病因，我好害怕。
全科医生：可以告诉我胸痛的感受吗？（了解患者的感觉和体验）
患者：我说不清楚，感觉胸前闷痛，很难受，好像快死了感觉。
全科医生：胸痛发生时，你怎么办？怎么消除疼痛？（了解患者自己处理问题的方法）
患者：我身上带有“救心丹”和“硝酸甘油片”，胸痛发作时，我先舌下含“救心丹”，过几分钟没有缓解，我再舌下含“硝酸甘油片”，但是，都没有作用，仍然胸痛。
全科医生：胸痛持续多长时间会缓解？
患者：10～20分钟，吃药与不吃药都需要这么长时间才能缓解。有2次胸痛发作，我感觉自己快死了，医院急诊科，心电图、心肌酶、肌钙蛋白等检查都没有问题。
全科医生：除胸痛之外，你还有其他不舒服吗？（了解伴随的症状）
患者：发作时心悸、气促、呼吸困难。（多次就医的经历，患者能使用医学术语表达感受）
全科医生：还有吗？例如咳嗽、发热、反酸、嗳气等。（排除呼吸、消化系统疾病）
患者：这些症状都没有。
全科医生：你最近在吃什么药吗？（了解患者的服药史）
患者：半个月前在心内科住院，全面检查都没有发现问题，医生说我没有病，不给我吃药。I（idea）——患者对自己健康问题的看法
全科医生：医生说你没病，你认为是什么原因导致胸痛呢？（了解患者对自身问题的看法）
患者：我认为是心脏病，我心脏肯定有问题了。
全科医生：你认为自己心脏有问题的依据是什么呢？（看着患者双眼亲切地问）
患者：如果心脏没有问题，怎么会胸痛？
全科医生：胸痛的原因有很多，除了心脏疾病，还有肺脏、食管炎、胸部肌肉等疾病都会引起胸痛。你从哪里了解到心脏病会导致胸痛的？（患者看法的依据）
患者：我母亲有冠心病，经常心绞痛。3年前母亲心肌梗死，没有抢救过来，去世了。（很伤心）
C（concern）——患者的担心
全科医生：很抱歉，令你伤心。你担心什么？
患者：医生，每次发作时，我感觉自己快死了。我担心自己有心脏病，只是设备没有检查出来。
全科医生：你睡眠好吗？（从睡觉入手，为了解患者的心理做铺垫）
患者：我睡眠很不好。躺着床上翻来覆去睡不着，有时整夜失眠。
全科医生：睡眠不好很令人烦躁的。你会烦躁吗？
患者：会。我很焦虑、紧张和害怕，总是担心自己得了心肌梗死。（患者自动地说出了自己的心理状态）
全科医生：你们夫妻关系如何？（了解家庭背景，家庭与健康关系密切）
患者：夫妻感情不好，经常吵架，他不关心我，孩子也不理睬我，他们都说我是神经病。医生，我是神经病吗？
E（expectation）——患者的期望
全科医生：你不是神经病，可能是心理疾病——惊恐发作。（明确告诉患者最可能的诊断）
患者：惊恐发作是什么病？
全科医生：惊恐发作属于焦虑症的一种，惊恐发作，不同患者有不同的表现，有的表现为胸痛、有的头晕、有的心悸。这种胸痛起病急骤，终止迅速，但是不久可复发，发作时患者意识清晰，检查没有器质性疾病，患者往往伴有濒死感、焦虑、紧张、害怕等。（向患者解释惊恐发作的临床表现）
患者：我就是这样的：胸痛、焦虑、害怕。
全科医生：3年中做了这么多检查，都证明你的心脏没有问题，不是心脏病。（用肯定的语气排除心脏疾病）
患者：医生，我很痛苦，你要帮我，治好我的病。（患者的期望）
全科医生：我会努力的，但是需要你的配合。（医患共同努力，战胜疾病）
患者：好。我一定配合。
（1）最可能的诊断：惊恐障碍（panicdisorder，PD）？
（2）诊断依据：通过RICE问诊，我们了解到患者的心理、家庭关系、睡眠等，结合患者的病史、体格检查和携带的辅助检查资料、病例等，患者最可能的诊断是惊恐障碍。
4.治疗方案和患者管理
（1）向患者解释胸痛的原因，解除她对疾病的顾虑。
（2）给予心理疏导，必要时服用抗焦虑药物治疗。
（3）观察患者对心理治疗的反应情况和情绪变化；惊恐发作的频率是否较前减少、症状是否改善。
（4）告知患者治疗需持续6～12个月，给予患者信心完成治疗。
（5）患者教育：针对患者失眠，对患者进行睡眠卫生教育——养成固定睡眠习惯、夜间不喝茶、电子产品不放在卧室，不过度担忧睡眠不够。
（6）对症治疗：征得患者同意后给予安定片，睡前30分钟服。
（7）嘱咐患者1周后复诊。
第2次就诊：第8天患者复诊。服药后能入睡，睡觉改善后，烦躁、焦虑明显缓解，情绪稳定。1周内无胸痛发作，但患者仍拒绝抗焦虑药物，继续给予心理疏导，化解患者的担忧与顾虑。建议患者看心理医生，患者开始抗拒看心理医生，再次解释后，患者答应到心理门诊看心理医生，全科医生给患者开转诊单。
第3次就诊：患者已经去看了1次心理医生，诊断惊恐发作，给予抗焦虑药物治疗。3周后，胸痛无发作，患者情绪明显好转，睡眠改善。继续与患者深入交流，进行心理疏导。交代患者丈夫多关心照顾、多沟通。
5.案例总结
全科医生是居民健康的“守门人”，常常是胸痛患者的第一接诊人，应该熟悉并掌握胸痛的诊断思路。胸痛的病因很多，全科医生在接诊胸痛患者时，要从胸痛的机制入手，思维广阔地寻找胸痛原因，务必排除致命性胸痛。全科医学的核心是“全人照顾”“以人为中心”遵循生理-心理-社会医学模式。在诊疗中，不但要转载请注明：http://www.jiajiasport.net/gxbcr/10672.html
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