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病例帮左主干支架后再发胸痛,是支架内

来源：急性冠心病时间：2021-6-30

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作者：李胜朝

来源：医院心内二科

审稿专家：赵京涛医院心内二科副主任

患者男性，42岁，间断胸痛3个月，加重1天。

现病史：患者于3个月前活动时出现胸骨后疼痛,伴出汗,无放射痛,无恶心、呕吐,无咳嗽、咳痰及咯血,无反酸、烧心、嗳气,无头晕、黑矇及意识障碍，症状持续数分钟，休息后自行缓解；“医院”查冠脉CT：左主干远段局限性软斑块形成，管腔中-重度狭窄，前降支近段散在钙化斑块及软斑块形成，管腔最窄处轻-中度狭窄，给予“阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙片、单硝酸异山梨酯片、富马酸比索洛尔片、雷贝拉唑钠肠溶胶囊”等药物口服治疗，效果欠佳，1天前胸痛症状较前加重，疼痛程度较前加重，持续十几分钟后自行缓解，为求进一步诊治入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史，否认冠心病家族史，有10余年吸烟史，20支/日。

入院查体：P67次/分，BP/87mmHg，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，甲状腺不大，心率67次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：心电图：窦性心律，电轴左偏。生化：谷丙转氨酶测定59.6(U/L)，葡萄糖6.50(mmol/L)，超敏C反应蛋白11.89(mg/L)；血常规、凝血四项、尿常规、便常规、便转铁蛋白、甲功五项正常；胸片：心肺膈未见异常；心脏彩超：静息状态下心脏结构、功能及血流未见明显异常；颈部血管彩超：双颈动脉硬化并斑块形成。

入院时心电图:

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛

诊疗经过：

1、药物治疗：

给予阿司匹林、替格瑞洛双联抗血小板、尼可地尓抗心肌缺血、瑞舒伐他汀强化降脂等药物治疗。

2、冠脉造影：

冠脉造影结果示：冠状动脉供血呈右优势：LM：远段局限狭窄70%，前向血流TIMIIII级。LAD：开口狭窄50%，前向血流TIMIIII级。LCX：开口狭窄50%，前向血流TIMIIII级。RCA：未见明显狭窄，前向血流TIMIIII级。

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3、血运重建术：于LM-LAD植入支架1枚，过程顺利。

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4、术后治疗：阿司匹林肠溶片0.1qd，替格瑞洛90mgbid，瑞舒伐他汀10mgqn，倍他乐克12.5mgbid，单硝酸异山梨酯片20mgbid。术后3日出院。

患者出院12天后反复出现活动时胸痛，性质同前，持续3-5分钟，休息后可自行缓解，于我院就诊时登3层楼后再发胸痛，持续约15分钟，行心电图检查示V1-V4ST段抬高，休息后胸痛症状逐渐缓解。

入院时心电图:

缓解时心电图：

复查血常规、生化、凝血、心肌标记物无异常。考虑患者近期刚行左主干支架，目前再发劳力性胸痛伴ST段一过性抬高，不能排除支架内急性血栓形成，给予急诊冠状动脉造影检查：

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造影示：LM至前降支原支架通畅，前向血流TIMIIII级，LAD：近段支架后弥漫性痉挛，中段局限性狭窄50%，前向血流TIMIIII级。LCX：未见明显狭窄，前向血流TIMIIII级。RCA：未见明显狭窄，前向血流TIMIIII级。

冠脉内给予硝酸甘油ug,尼可地尔2mg后复查造影前降支痉挛缓解。

复查造影示：

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术后心电图：

术后给予调整药物治疗：阿司匹林肠溶片0.1qd，替格瑞洛90mgbid，瑞舒伐他汀10mgqn，地尔硫卓15mgq8h，尼可地尔5mgtid，患者症状缓解，未再发作。

患者既往体健，于3个月前活动时出现典型劳力性心绞痛，程度较重，伴出汗，冠脉CT提示左主干病变，冠脉造影结果证实为LM末端70%狭窄，采用CROSSOVER术式于LM-LAD植入支架1枚，术后再发胸痛，发作时前壁导联ST段抬高，给予急诊冠状动脉造影提示LM至前降支原支架通畅，LAD近段支架后弥漫性痉挛，中段局限性50%狭窄。冠脉内给予硝酸甘油ug、尼可地尔2mg后复查造影前降支痉挛缓解。调整药物后症状未再发作。

追问病史：当时正当新冠疫情期间，其家全体成员居家，心情烦躁，因儿子学习问题，经常争吵、生气，睡眠差。考虑为诱发冠脉痉挛的主要原因。

传统定义：指各种原因所致的冠状动脉一过性收缩，引起血管不完全性或完全性闭塞，从而导致心肌缺血，产生心绞痛、心律失常、心肌梗塞及猝死的临床综合征。

新概念：冠状动脉痉挛是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括CAS引起的典型变异型心绞痛、非典型CAS性心绞痛、AMI、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等统称为CASS。

典型CASS：

病理基础：CAS导致冠脉完全或近乎完全闭塞。

心绞痛发作特点：具有显著的时间规律性，多在后半夜至上午时段发作，但也可发生于其他时间。

运动耐量：有明显的昼夜变化，清晨轻微劳力即可诱发，但午后即使剧烈的体力活动也不会诱发。

发作时心电图：呈一过性ST段抬高，T波高耸，或T波假性正常化。

冠状动脉造影：多可见动脉硬化斑块，激发试验多诱发出局限性或节段性痉挛。

非典型CASS：

病理基础：CAS导致冠脉不完全闭塞、或弥漫性痉挛、或完全闭塞但有侧支循环形成，产生非透壁性心肌缺血。

临床表现为：在静息状态、尤其是空气不流通的环境下容易发作的轻度胸闷。

心电图：ST段下移和（或）T波倒置

持续时间：多数相对较长且容易被呼吸新鲜空气、轻度体力活动等兴奋交感神经的动作减轻。

冠状动脉造影：常无显著狭窄。

治疗：

1、急性发作期的治疗原则：

迅速缓解持续性CAS状态。硝酸酯类药物：首选硝酸甘油，舌下含服或喷雾剂口腔内喷雾；CCB：短效CCB，与硝酸酯类药物联用能提高疗效；推荐地尔硫卓静滴或冠状动脉内注射。镇静镇痛药物：慎用吗啡。抗血小板药物：应尽早使用，可予阿司匹林mg和氯吡格雷～mg负荷剂量，后续阿司匹林mg/d和氯吡格雷75mg/d常规剂量维持。

2、稳定期治疗原则：

坚持长期治疗，目的是防止复发，避免或降低CAS诱发的急性心脏事件。危险因素和诱发因素的控制：包括戒烟酒、控制血压、维持适当的体重，纠正糖、脂代谢紊乱，避免过度劳累和减轻精神压力等。药物治疗：CCB--疗效最肯定且应用最广泛的药物。如地尔硫卓、硝苯地平；硝酸酯类药物：其预防CASS复发的疗效不如CCB，常用于CCB时替代或联合；钾通道开放剂“尼可地尔”；禁用于心原性休克、左心衰、低血压和特异性体质；他汀类药物：改善血管内皮功能，应坚持长期应用，但无充分的循证医学证据；抗血小板治疗：阿司匹林mg/d，以防发生急性冠状动脉事件；β受体阻滞剂：对于冠状动脉无显著狭窄的CASS患者禁忌单独使用。