从类风湿关节炎病情演变看早期和有效治疗
原创郭根凯郭根凯公众频道
一个疾病的发生和发展是内因和外因共同作用的结果，是量变到质变的过程。急性肝炎早期控制不好就会发展为慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化。急性肾炎可以演变为慢性，肾纤维化，甚至肾衰竭。任何一个疾病都应该做到发病初期即进行干预，自身免疫性疾病强调早期诊断、早期治疗以阻断炎症反应，诱导缓解。以类风湿关节炎为例，大量的临床研究显示：
1.早期治疗RA可以诱导较高的缓解率，还能阻断或降低关节骨质破坏
2.RA预后与病程的长短、基线关节破坏情况相关
3.目前尚无任何一种药物被证明能逆转RA的骨破坏
关节破坏发生前被认为是治疗RA的最佳治疗窗口,因此更早期的诊断RA，并采取有效的干预措施非常重要。
RA的关节”经历”了什么？
目前美国风湿病学会将RA分为六个时期：
1
基因危险因素期
目前已发现超过个基因位点与RA的发病呈相关性，其中以HLA-DRB1中共享表位（sharedepitope，SE）与RA的相关性最强，占遗传性12.7%，而其他位点仅占5%左右。RA一级亲属患RA的概率是普通人群的3~9倍，因而家族史对RA发生的贡献率较任何已知RA相关基因都大，而且更实用于临床实践。
2
环境危险因素期
环境因素、生活和行为方式影响RA的发病。总RA患者中的25%、血清阴性RA患者中的35%与吸烟密切相关。教育水平、肥胖、饮酒及哺乳等也可能与RA的发病相关。近期的研究则显示，黏膜菌群改变导致免疫耐受破坏可能在RA的发病中起重要作用。
3
RA相关系统性自身免疫期
在RA达到诊断标准前，RA患者体内已发生了一系列自身免疫反应事件，包括：
1.免疫细胞表型改变：如CD19+B细胞、CD45R0+记忆细胞、CD69+细胞等增高。
2.RA相关自身抗体产生：RF和抗CCP抗体（ACPA）在RA确诊前5~10年则可检测到。抗氨基甲酰蛋白（carbamylatedprotein，CarP）抗体出现在RA确诊前的4年左右，同时被认为对RA的诊断特异性较RF和ACPA更高。
3.细胞因子释放：临床前期RA期有IL-1和TNF-α等30余种细胞因子升高，并且在RA确诊前10年即可出现，随着与RA诊断的间隔时间越来越近，升高的细胞因子水平越高，种类也越多。
4.急性时相蛋白升高：在RA起病4~5年，部分患者甚至10年前即检测血清CRP升高，提示炎症反应在RA起病即已启动。
4
无关节炎症状期
该期可表现为除关节炎外的任何症状，但在目前的研究中主要指关节痛。由于关节痛普遍发生，大多数人在一生均体验过关节痛，为此EULAR依据7项指标来判断RA疑似关节痛（clinicalsuspectarthralgia，CSA），包括：
1.近期发生的关节痛（病程12个月）；
2.累及掌指关节（MCP）；
3.晨僵≥60min；
4.关节痛晨起明显；
5.一级亲属有RA史；
6.握拳困难
7.MCP压痛。
达到上述3项者，其敏感性为90.2%，特异性为74.4%；达4项者，敏感性为70.5%，特异性为93.6%；达5项者，敏感性为32.8%，特异性为%。另外，有研究结果显示，超声或MRI检测显示滑膜炎或骨髓水肿的关节痛患者更易向RA发展。
5
未分化关节炎（UA）期
已出现关节炎（关节软组织肿胀和关节积液），病程持续或者反复发作6周以上，但尚未达到RA的诊断标准。因UA患者仅1/3左右患者发展到RA，鉴别出RA相关性UA尤为重要。
上述5期统称为临床前RApreRA，可由其中的2个或者2个以上期任意组合而成。
目前preRA及其分期概念被推荐主要用于回顾性研究，尚不能用于RA的诊断分期,但我们可以应用preRA这一新窗口，建立RA风险评估模型，进而予以不同的干预措施，阻断preRA向RA进展。
6
RA期（达到RA的诊断标准）
中国多中心研究制定的早期RA（ERA）分类诊断标准如下：
1.晨僵≥30分钟；
2.大于3个关节区的关节炎；
3.手关节炎；
4.类风湿因子（RF）阳性；
5.抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体阳性。
14个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节；如上≥3条可诊断RA。敏感性84.4%，特异性90.6%。
参考文献：
袁国华前期类风湿关节炎——治疗向预防转化的机遇与挑战中华风湿病学杂志.（9）22：-
原标题：《无利不起早—从类风湿关节炎病情演变看早期和有效治疗》
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