A应用肾上腺素能受体阻

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有充分的循证医学证据表明，β肾上腺素能受体阻滞剂（β受体阻滞剂）可显著降低急性心肌梗死（AMI）患者全因死亡和心血管死亡风险，降低再梗死、猝死和心律失常发生率，也可有效减少稳定性冠心病（SCAD）患者心绞痛发作与不良心血管事件。国内外权威指南一致推荐，β受体阻滞剂可作为无禁忌证的急性冠状动脉综合征（ACS）、SCAD以及合并心力衰竭、高血压、心律失常和糖尿病等冠心病患者的一线或首选药物。自年发表《β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识》以来，β受体阻滞剂在冠心病治疗方面又积累了新的临床证据。但来自中国的多项调查显示，在AMI、ACS及SCAD患者中，β受体阻滞剂仍存在使用率低、剂量不足和长期依从性低的问题。

1β受体阻滞剂在冠心病治疗中的循证证据、应用路径及临床推荐

1.1急性冠状动脉综合征

1.1.1ST段抬高型心肌梗死

·若无禁忌证，血流动力学稳定，应尽早（入院24h内）应用β受体阻滞剂

·每日评估血压、心率等，并结合缺血症状发作情况和心功能，在不低于靶心率的前提下，尽快滴定至靶剂量或最大耐受剂量

·剂量调整应以靶剂量为标准，靶心率为55～60次/min

·若住院期间未能达到滴定目标，出院后应在门诊继续滴定，建议患者在家规律监测血压和心率

·应长期用药，是冠心病二级预防的基础药物之一

1.1.2非ST段抬高型急性冠状动脉综合征

·心绞痛发作频繁、静息性胸痛、心动过速、血压较高的患者可考虑静脉应用

·其他同STEMI部分

1.1.3急性冠状动脉综合征患者β受体阻滞剂临床应用路径（图1）

1.2稳定性冠心病　

·所有SCAD患者，尤其是劳力型心绞痛患者，均应使用β受体阻滞剂作为初始治疗和长期治疗

·既往有心肌梗死或左心室功能低下患者，应首选β受体阻滞剂治疗

·若患者耐受，调整β受体阻滞剂剂量使静息心率控制在55～60次/min

1.3微血管性心绞痛

·β受体阻滞剂是微血管性心绞痛的一线治疗

2β受体阻滞剂滴定目标的选择

2.1靶剂量

常用β受体阻滞剂的靶剂量见表2。

2.2靶心率为55～60次/min

3β受体阻滞剂在冠心病合并其他疾病患者中的应用推荐

3.1冠心病合并高血压

·β受体阻滞剂是首选，应尽早应用，快速滴定

·血压与心率双达标，血压应控制到/80mmHg以下

·此类患者如无禁忌证应该长期用药

3.2冠心病合并心力衰竭

·在无明显钠水潴留情况下，冠心病合并射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者，首选β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受

·小剂量起始，逐步达到靶剂量或最大耐受剂量

·若无禁忌证，冠心病合并HFrEF的患者均需长期应用β受体阻滞剂适应证：

（1）病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）：

①心肌梗死后无症状性左心室收缩功能障碍[包括LVEF降低和（或）局部室壁活动异常]的患者；

②结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心力衰竭患者；

③有症状或既往有症状的NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心力衰竭患者应终生应用，除非有禁忌证或不能耐受；

④心原性猝死的一级预防；

⑤NYHA心功能分级Ⅳ级心力衰竭患者在严密监护和专科医师指导下使用。

（2）控制射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者的高血压；

（3）冠心病合并心力衰竭患者，β受体阻滞剂是控制心房颤动心室率的一线选择（Ⅰ，A）。

临床应用：（1）尽早用药，起始剂量宜小，一般为靶剂量的1/8；（2）药物选择：选择已有证据证实可减少死亡率的β受体阻滞剂，如美托洛尔缓释剂型、比索洛尔和卡维地洛；（3）滴定的剂量及过程需个体化，如患者能耐受前一剂量，每隔2～4周剂量加倍直到指南推荐的靶剂量，并坚持长期使用。HFrEF患者应用β受体阻滞剂的初始计量和靶剂量见表5；（4）年中国心力衰竭指南提出静息心率应降至60次/min。

注意事项：

（1）对所有新诊断HFrEF患者应尽早使用β受体阻滞剂和ACEI/ARB（除非有禁忌证或不耐受），先用前者或后者并无分别。当患者处于肺淤血状态时，ACEI/ARB耐受性更好。若患者无明显肺淤血及钠水潴留状态且静息心率比较快时，β受体阻滞剂耐受性更好。

（2）部分HFrEF患者可小剂量β受体阻滞剂和ACEI/ARB合用，交替和逐步增加剂量，分别达到各自的靶剂量。若β受体阻滞剂已达到靶剂量，窦性心律≥70次/min，LVEF≤35%，可考虑加用伊伐布雷定。

（3）药物使用禁忌证参见相关指南。

3.3冠心病合并心律失常

·控制AMI后早期心律失常，预防心室颤动，降低猝死风险，应首先考虑β受体阻滞剂

·β受体阻滞剂用于不伴有预激综合征心房颤动患者的心室率控制

3.4冠心病合并交感电风暴

·β受体阻滞剂是预防及治疗心肌梗死后电风暴的重要方法之一，推荐静脉注射

3.5冠心病合并主动脉夹层

·紧急药物治疗首选静脉β受体阻滞剂

·尽快达到目标心率50～60次/min，收缩压达到～mmHg

3.6冠心病合并糖尿病

·β受体阻滞剂用于冠心病合并糖尿病患者获益明确

·建议使用高选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔和比索洛尔）和具有α1阻滞活性的β受体阻滞剂（如卡维地洛）进行治疗

3.7冠心病拟行冠状动脉旁路移植术

·除非有禁忌证，否则伴有心肌梗死的患者应在行冠状动脉旁路移植术（CABG）至少24h前使用β受体阻滞剂

·推荐β受体阻滞剂用于CABG术后二级预防

3.8冠心病合并慢性肾病

·ACS合并慢性肾病患者除非有β受体阻滞剂应用禁忌证，应常规使用β受体阻滞剂

3.9冠心病合并慢性阻塞性肺病

·慢性阻塞性肺病（COPD）不是β受体阻滞剂的禁忌证，建议应用选择性β1受体阻滞剂

·无论是否存在COPD，缺血性心脏病都应根据指南治疗

4总结

（1）β受体阻滞剂广泛应用于冠心病的防治，是治疗ACS及SCAD患者的基石。

（2）冠心病患者β受体阻滞剂应用遵循“BETA”原则，即Beneficialassessment（获益评估）、Enoughdosage（足量应用）、Timelyusage（及时使用）、Adequatetitration（充分滴定）。

（3）如无禁忌证，推荐ACS患者入院24h内口服β受体阻滞剂，或酌情静脉使用，应每日评估血压、心率等，结合缺血症状发作情况和心功能，在不低于靶心率的前提下，滴定至靶剂量或患者最大耐受剂量。

（4）糖尿病、COPD等不是β受体阻滞剂在冠心病患者应用的禁忌证，所有SCAD患者尤其是劳力型心绞痛患者均应使用β受体阻滞剂作为初始治疗。

（5）β受体阻滞剂应长期用药，是冠心病二级预防的基础药物之一。

（6）若冠心病患者住院期间未能达到滴定目标，出院后应在门诊继续滴定，建议患者在家规律监测血压和心率。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识》（）编写〕

（本共识刊登于《中国循环杂志》年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）

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