李勇冠心病患者须起始联合降胆固醇治疗LD

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ESC/EAS指南基于大量临床研究，将包括冠心病（CHD）患者在内的极高危患者的LDL-C目标值进一步降至更低水平，以期降低该类患者的心血管疾病风险。这也意味着业内对降胆固醇理念的重要变迁，即从最开始的“胆固醇学说”，之后转变为“LDL-C学说”，到最新的“LDL-C法则”。在最近以在线方式举行的第二十三届全国介入心脏病学论坛（CCIF）上，来自医院的李勇教授基于联合降脂治疗的临床获益、安全性结局和最新国内血脂专家建议，就冠心病患者应采取起始联合降脂药物治疗进行了分享。

流行病学研究显示，不管是在欧美国家还是在亚洲国家，胆固醇的水平越高，其CHD等心血管死亡的风险也随之增加。在他汀时代之前，不管采用任何降低胆固醇的办法，包括贝特类药物、烟酸、胆酸螯合剂或外科手术，只要将胆固醇降低，降低的幅度越大，患者的CHD事件风险也随之相应降低。

随后，一系列研究显示，在合并CHD等心血管疾病患者中，采用他汀治疗均带来了一致的降低心血管风险作用。因此，他汀在心血管疾病的一级预防和二级预防中奠定了基石地位。进一步的分析显示，包括TNT研究、IDEAL研究等，使用更强的他汀治疗或最大剂量的他汀治疗，患者LDL-C水平降幅更大，且伴随更大幅度的心血管事件下降。那么，非他汀类的新型降脂药物在降低胆固醇的同时，是否也将带来更大幅度的心血管事件下降呢？

强化降脂带来心血管获益

IMPROVE-IT研究将采用他汀治疗不能将LDL-C降至1.8mmol/L以下的ACS患者采用联合依折麦布治疗，进一步将LDL-C降至约1.4mmol/L。结果显示，他汀联合依折麦布可进一步显著降低LDL-C，降低心血管事件风险（风险比0.；P=0.）。

之后的FOURIER研究同样将采用他汀治疗不能将LDL-C降至1.8mmol/L以下的ASCVD患者采用联合PCSK9抑制剂（evolocumab）治疗。研究显示，PCSK9抑制剂可进一步降低LDL-C59%，且干预前后LDL-C值由2.4mmol/L降为0.78mmol/L，同时显著降低患者心血管事件（风险比0.85；P0.）。同样，也是在他汀治疗不能将患者LDL-C水平降至1.8mmol/L以下的情况下，ODYSSEYOUTCOMES研究采用PCSK9抑制剂（alirocumab）将ACS患者LDL-C降至1mmol/L，患者的心血管事件风险进一步显著降低（风险比0.85；P0.）。那么，将LDL-C降至更低是否可以带来更多的心血管获益呢？FOURIER研究事后分析结果显示，以LDL-C浓度≥2.6mmol/L为对照，LDL-C浓度为1.8-2.6mmol/L、1.3-1.8mmol/L、0.5-1.3mmol/L及＜0.5mmol/L对应的心血管事件风险分别降低10%、13%、25%和31%，显示出LDL-C水平越低，所带来的心血管获益越大。（图1）图1.FOURIER研究事后分析上述系列研究揭示了一个非常清晰的结果，即：单用他汀治疗将LDL-C降低1mmol/L，可将心血管事件风险降低约21%；如加用依折麦布再降低LDL-C0.4mmol/L，可将心血管事件再降低约10%；如再加用PCSK9抑制剂，进一步降低LDL-C1.5mmol/L，可将心血管事件降低30%甚至更多。（图2）图2.从“他汀假说”到“胆固醇原则”根据上述研究结果，ESC/EAS血脂异常管理指南进行了革命性更新，并得出了以下新理念。（图3）

图3.ESC/EAS血脂异常管理指南新理念

强化降脂的安全性结局

年发表于Lancet的FOURIER研究事后分析旨在评估将LDL-C降至更低水平的安全性，结果显示不同LDL-C浓度（0.5mM，0.5-1.3mM，1.3-1.8mM，1.8-2.6mM）相比LDL-C2.6mM不会带来明显不良安全事件增加，这些安全事件包括严重副作用、副作用导致药物的中断、新发糖尿病、癌症、白内障、神经认知事件、AST/ALT（正常水平的3倍）、肌酸激酶上升（正常水平的5倍）、非CVD死亡、出血性中风。（图4）图4.FOURIER研究的安全风险评估（SAE，严重副作用；AE-Discon，副作用导致药物的中断；NewDM，新发糖尿病；Cataract，白内障；Neurocog，神经认知事件；AST/ALT，谷草转氨酶/谷丙转氨酶；CK，肌酸激酶；Hemstroke，出血性中风）

相关指南推荐

基于上述研究，ESC/EAS血脂异常管理指南指出，所有CHD等极高危患者应该采取强化降血脂治疗，将LDL-C降至1.4mmol/L以下，并给出了具体降脂策略。（表1）

表1.不同降脂策略及联合的推荐

最新CCEP专家意见

鉴于充分的循证依据，ESC/EAS血脂管理指南针对不同危险级别的人群设定了对应的LDL-C治疗目标值，并首次将极高危患者的LDL-C目标值降为了1.4mmol/L。在此之后，胡大一教授等中国胆固醇教育计划（CCEP）调脂治疗专家于今年共同发表了《中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议（）》，该建议在上述分类的基础上进一步将极高危风险人群细分为了“极高危人群”和“超高危人群”，并将极高危人群的LDL-C目标值定为＜1.8mmol/L（70mg/dL）或较基线水平降幅≥50％，而将超高危人群的LDL-C定为＜1.4mmol/L（55mg/dL）或较基线水平降幅≥50％。（图5）图5.中国胆固醇教育计划（CCEP）专家建议：调脂治疗目标值

总结

对于冠心病患者，应该初始启动联合降脂药物治疗，在常规剂量他汀药物治疗基础上，起始即联合依折麦布/PCSK9抑制剂。当所有患者LDL-C降幅超过50%，这样可确保超过80%的患者LDL-C＜1.8mmol/L，如联合PCSK9抑制剂可确保超过80%患者LDL-C＜1.4mmol/L，这样可使冠心病患者今后10年的心血管事件风险降至最低，最大保护冠心病患者。

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