冠心病支架还是搭桥如何选择

冠心病又称冠状动脉粥样硬化性心脏病，是由于冠状动脉即供应心脏的血管发生粥样硬化堵塞管腔，导致心肌供血不足所引起的缺血性心脏病。冠状动脉血运重建治疗，包括经皮冠脉介入术（PCI）和旁路血管移植术（CABG），均能使冠脉血管重建并恢复血供，是目前治疗冠心病的两种主要治疗方法。正因为如此，临床工作中我们面临最多的问题是：哪些患者需要冠脉血运重建治疗？冠脉血运重建是选择PCI还是CABG？

一、何时需要做冠脉血运重建？

冠心病无论临床类型如何，是否需要冠脉血运重建治疗主要依据冠脉造影结果，即冠状动脉病变情况而定。冠状动脉血管左右共有三支，左侧发出后即是左主干，再分为前降支和回旋支，右侧仅有一支称右冠状动脉。任何一支冠脉及其分支血管的任何部位发生狭窄或堵塞均可引起心肌缺血的症状，均可给予冠脉血运重建治疗。

通常，冠状动脉管腔狭窄50%时，静息甚至运动状态，对血流的影响不大，不会引起心肌缺血，只需控制危险因素和口服药物稳定斑块即可。对于狭窄程度在50%-70%之间的患者需要严格口服药物控制病情进展。当狭窄程度≥70%时，运动状态下就会影响到心肌供血而诱发心绞痛症状，如果药物不能控制心肌缺血发作，此时就有内科PCI或外科CABG的指征。

二、什么是搭桥？

CABG俗称冠脉搭桥术。取自身血管从升主动脉搭桥至冠脉堵塞病变远端，直接建立血供“绿色通道”而治疗冠心病。CABG是国际公认治疗冠心病最有效的方法，已有近五十年的历史。传统CABG手术通常在低温、全麻、体外循环下开胸，暴露心脏和主动脉，并在心脏停跳状态下进行，一般需要数小时，故手术创伤大，住院和恢复时间长。而随着技术的发展进步，近年来的CABG术可以不用体外循环，在心脏跳动的情况下手术，对病人的心脏损伤更小，术后恢复更快。

最常用的自身桥血管有大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉等。左乳内动脉（LIMA）桥的效果最好，10年的通畅率在90％以上，而静脉桥血管5年的通畅率仅50％。理想的CABG应是全动脉搭桥，但由于人体的动脉材料有限，有些动脉如桡动脉容易痉挛，或者管腔太细，甚至本身也有狭窄病变，所以不太可行。目前，最经典的优化CABG是应用左乳内动脉搭生命血管左前降支，其他两支血管则用大隐静脉桥。

三、搭桥的适应症

哪些情况下适合搭桥：1、症状频繁的心绞痛患者，内科保守治疗无效，不适合进行介入手术的；2、冠状动脉造影结果提示左主干严重病变，或者是有严重的三支病变患者；3、心肌梗死后出现严重并发症的患者（如心脏破裂、室间隔穿孔、乳头肌功能失调或断裂等）或合并严重的瓣膜病的患者；4、冠状动脉三支病变明确，内科治疗无效，伴心电图典型的缺血改变和心肌酶标志物的升高，可考虑急诊搭桥手术。

CABG的优势是远期疗效好，但缺陷是麻醉手术风险大，有一定围手术期死亡率，创伤大，痛苦多，住院时间长。

四、什么是介入？介入的优势？

PCI是指经皮冠状动脉球囊扩张（PTCA）或/和支架植入术，不需开胸，仅使用导管技术在体外操作就能完成心脏血管堵塞病变的疏通治疗，很受医生和冠心病患者青睐。PCI经过近四十年的不断发展、完善和成熟，现被公认为治疗冠心病的主要方法之一。

PCI仅需要局麻下动脉点穿刺，创伤很小、痛苦轻，恢复快，住院时间短。特别是经桡动脉PCI，术后即刻就可下地活动，比传统的经股动脉PCI更加微创化，患者的创伤和痛苦更小，同时也使PCI术后的出血并发症大大降低而更安全。支架刚问世时，由于支架本身是异物，能诱发支架内血栓等并发症，再狭窄率高达15%~20%，近二十年来随着药物涂层支架的使用，再狭窄率已经下降至3%左右。目前支架技医院医院广泛开展，技术非常成熟。

五、介入的适应症

PCI的适应症包括：1、冠脉单支或多支病变，伴有心肌缺血症状或/和证据的冠心病，无介入禁忌症且介入治疗风险低者；2、急性心肌梗死发病12小时内仍有症状，梗死相关冠脉闭塞或严重狭窄致血流不正常，而无介入禁忌症者。

六、介入、搭桥，如何取舍

PCI和CABG各有优势和利弊，临床上针对某位具体患者选择哪一种治疗方法，需要根据病人的治疗指征和禁忌症，结合临床情况、冠脉病变、各脏器的功能状态和患者耐受性等综合因素来确定。

具体根据以下原则选择：1、低风险原则；2、优疗效原则；3、完全血运重建原则；4、低费用原则；5、患者愿意原则；6、个别常规原则。

不过，应当注意的是，无论选择PCI还是CABG，均需要药物基础治疗，而非药物治疗的终止。术后均应坚持服药治疗，一方面防止支架或桥血管再堵塞，另一方面严格控制高血压、高血脂和糖尿病等危险因素。同时纠正不良生活方式或习惯，如戒烟、运动、减体重和清淡饮食，以防自身血管新生病变产生。

支架植入

冠脉造影见右冠状动脉中段重度狭窄

在右冠中段植入支架后图像

（心内科张威）

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