听权威专家解读冠心病抗栓治疗最新研究

血栓形成是冠状动脉粥样硬化及其并发症的重要因素，也是冠心病事件的始作俑者，抗栓治疗(抗凝、抗血小板治疗)是冠心病治疗的重要基石。实现冠心病抗栓优化治疗，是心血管医师努力的目标之一。抗血小板治疗：氯吡格雷仍有一席之地

氯吡格雷合用阿司匹林的双联抗血小板方案，因可提高患者远期生存率和降低支架内血栓这一少见但后果严重的并发症，已使众多冠心病患者获益。但是，在应用氯吡格雷的过程中发现，患者对氯吡格雷变异性反应较大。有研究显示，部分患者对氯吡格雷反应性低，即产生“氯吡格雷抵抗”，这部分患者约占21%，此部分患者缺血事件的发生概率明显增加。普拉格雷和替格瑞洛问世后，人们发现，与氯吡格雷相比，这两种P2Y12受体拮抗剂抗血小板作用强、变异性小，患者临床缺血事件发生率明显下降。

人们似乎找到了理想的抗血小板药物。然而，TRITONTIMI-38研究显示，虽然普拉格雷在降低缺血事件方面与氯吡格雷占优，但普拉格雷的出血风险明显高于氯吡格雷。因此，指南对普拉格雷应用给予一定限制：有脑血管病史的患者不能应用普拉格雷(ⅢB)，通常不推荐应用于75岁以上的患者，对低体重(60kg)的患者应考虑减少药物剂量。PLATO研究，1年随访结果显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛降低心血管死亡／心肌梗死／卒中组成的复合终点16%，主要出血、危及生命／致命性出血的发生率无显著差异，仅非冠状动脉旁路移植术(CABG)相关出血有差异。但仔细剖析其颅内出血的特点，致命性颅内出血在替格瑞洛组发生率为0.1%，在氯吡格雷组为0.01%(P=0.02)，两者有显著差异。鉴于PLATO研究的中国患者仅入选例，占整个研究的2.7%；加上中国是高血压高发国、卒中发病率较高，因此新型抗血小板药物在中国患者中的应用安全性如何，仍需谨慎对待。氯吡格雷因其安全性良好仍有其存在空间，对氯吡格雷的研究应进一步深化。抗凝治疗进展：比伐卢定与利伐沙班崭露头角

抗凝方面的治疗进展主要体现在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)围术期比伐卢定的应用。HORIZONSAMI研究比较了比伐卢定与肝素+血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPI)受体拮抗剂在ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)患者中的作用。结果发现，30d随访时，比伐卢定减少41%的严重出血和24%的净不良事件。1年净不良事件下降16%，1年内严重出血事件减少39%。但是，比伐卢定在中国患者中应用的疗效与安全性仍不清楚。由韩雅玲牵头的BRIGHT研究共募集了例接受PCI治疗的STEMI和非STEMI患者，比较比伐卢定、肝素和肝素+GPI受体拮抗剂的效果。该研究患者已经入选完毕，30d的结果即将公布。

抗凝方面另—进展是急性冠状动脉综合征(ACS)患者口服抗凝药物应用。年TheNewEnglandJournalofMedicine杂志发表了TIMI51研究，目的是ACS患者在标准抗血小板治疗的基础上加用Xa因子抑制剂——利伐沙班是否能降低心血管事件。该研究共入选了例ACS患者，结果显示，在标准治疗基础上加用利伐沙班(2.5mg，每日2次或5mg，每日2次)能显著降低ACS患者心血管死亡、心肌梗死、卒中的复合终点(10.7%比8.9%，P=0.)，相对危险度降低16%。加用利伐沙班2.5mg，每日2次组心血管病死率明显降低(4.1%比2.7%，P=0.)。安全性方面非CABG大出血利伐沙班(2.5mg，每日2次或5mg，每日2次)组均明显高于安慰剂组。致死性出血利伐沙班(2.5mg，每日2次或5mg，每日2次)组与安慰剂对比无明显差异。颅内出血利伐沙班2.5mg，每日2次组发生率为0.4%，5mg，每日2次组为0.7%，与安慰剂对比有显著差异，P值分别为0.和0.。但致死性颅内出血利伐沙班组与安慰剂对比无显著差异。根据TIMI51的研究结果，年欧洲心脏病协会年会STEMI指南对口服抗凝药物用于STEMI患者长期抗凝给出谨慎推荐：低剂量利伐沙班(2.5mg，每日2次)用于低出血风险的STEMI患者(推荐级别Ⅱb，B)。

综上所述，无论是新型抗血小板药物还是新型抗凝药物，其应用指征完全照搬国外指南都不恰当，应在参考国外指南的基础上，积累自己的临床应用数据和临床试验证据，以便形成适合中国人群的冠心病个体优化治疗策略指导临床实践，使冠心病患者得到最大获益。

来源：心在线

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