专家讲堂石亚君等老师118例确诊冠
石亚君汪剑锋宋小武李智朱金秀卢喜烈文冬凌赵立朝
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目的了解已确诊冠心病患者的平板运动试验（TET）不同结果与冠脉CT病变特征之间的联系。
方法选取例经冠状动脉造影确诊为冠心病的患者为研究对象,按TET结果分为阴性组、可疑阳性组、阳性组,比较三组间冠脉造影结果及冠脉CT斑块病变特征。
结果TET阳性者37例(31.4%),可疑阳性者39例(33.0%),阴性者42(35.6%),冠心病TET假阴性率达(35.6%),可疑阳性组与阳性组在冠状动脉病变数目、狭窄程度、病变血管发生率及冠脉CT斑块病变性质方面的差异无统计学意义(P〉0.05)；可疑阳性组冠脉CT非钙化斑块数目比例多于阴性组。
结论对平板运动试验阴性和可疑阳性患者,不应轻易否认或排除冠心病诊断,而应结合临床情况进行综合分析。
平板运动试验;冠心病;冠状动脉造影;冠状动脉CT成像
平板运动试验TET是一种无创、简便、安全检测运动诱发心肌缺血的方法,对冠心病有较高诊断价值,是临床常用的无创性检查手段之一。目前，TET主要用于冠心病的辅助诊断、冠脉病变严重程度及术后疗效的评价及再狭窄的预测。因运动平板试验结果评价指标的影响因素较多,其可靠性受到人们的质疑,对于平板运动试验结果可疑阳性或阴性患者未引起足够的重视。
本文通过回顾性分析例运动平板试验结果分别为阴性、可疑阳性、阳性的确诊冠心病患者的冠状动脉CT成像及冠状动脉造影结果,探讨TET不同结果的冠心病患者冠状动脉病变特征,进一步评价TET用于诊断冠心病的价值。
1资料与方法
1.1临床资料
年1月~年9月医院心血管内科住院并行冠状动脉造影诊断冠心病、同时在造影前已行TET和冠脉CT成像检查的患者共计例，其中男82例，女36例，年龄40~67岁，平均年龄(53.5±11.2)岁。冠状动脉造影诊断冠心病的标准为：左冠状动脉主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉至少有一支内径狭窄50%，排除以下患者：严重器质性疾病；急性心肌梗死；心功能3级以上；预激综合征；恶性心律失常；严重主动脉瓣狭窄；肥厚性梗阻型心肌病。所有患者均在运动平板试验后2周内行冠状动脉CT成像和冠状动脉造影检查。
1.2方法
1.2.1运动平板试验：采用运动平板仪，所有患者采用标准Bruce方案，试验开始前12小时禁过度体力活动，前3小时禁食、禁吸烟。
检查前1～7d停用一切可能影响试验结果的药物如洋地黄、硝酸酯类、倍他乐克等；备好急救药品及心肺复苏器械。根据年龄计算目标心率。阳性标准为运动中或运动后出现典型心绞痛；运动中或运动后R波为主的导联，J点后80ms处ST段水平或下斜型压低超过1mm，压低持续时间超过2min，原有ST段压低者在此基础上再压低超过1mm；运动中或运动后收缩压下降超过10mmHg。
可疑阳性的标准为：J点后80ms处ST段水平或下斜型压低在0.5~1.0mm，持续1min或ST段上斜型下移，J点后60ms处ST段水平或下斜型压低超过1.5mm；运动结束后出现ST段水平型下移0.5~1mm持续Imin以上，或运动结束即刻ST段上斜型下降大于1mm，时间小于1min；阴性标准为运动已达预计心率，心电图无ST段下降或ST段下降较运动前小于1mm。
1.2.2冠状动脉CT成像：冠状动脉CT成像采用16层螺旋CT，X线管旋转速度为0.5s/w，探测器宽度16x1.25mm。经肘静脉注射碘海醇90~ml(mgl/ml)，注射流率3.5ml/s，延迟时间24~25s。
冠状动脉的重组方式为最大密度投影，并使用多平面重组图像（最小层厚）显示斑块的横断面结构。冠状动脉CT成像斑块性质的分析：将斑块分为钙化组和非钙化组，钙化斑块组包括钙化斑块（CT值Hu为完全钙化的斑块）和以钙化为主（肉眼观察面积80%）的混合斑块；非钙化斑块组包括非钙化斑块（仅含非钙化成份如脂质、纤维或继发的血栓的斑块，其CT值Hu)和其余的混合斑块。发生于同一条血管的弥漫性钙化计为1个钙化斑块。
1.2.2冠状动脉造影：冠状动脉造影用数字血管造影机，采用Judikin法，经皮穿刺股动脉行选择性左、右冠状动脉造影。病变受累≥2个分支定义为多支血管病变。分析冠状动脉狭窄时使用Vesselview软件，以狭窄部位两侧相对正常的管腔直径的平均值为参照值，对不同节段的冠脉内径及狭窄程度进行定量评价。造影过程中连续心电监护。
1.3统计学处理：计量资料用均数±标准差表示，计数资料采用X2检验，P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1TET不同结果间的冠状动脉造影情况比较（详见表1）：例冠心病患者中，TET阳性者37例(31.4%)，可疑阳性者39例(33.0%)，阴性者42例(35.6%)。本组病人的假阴性率为35.6%。
(1)茌病变血管支数方面，3组的单支及三支病变情况差异无统计学意义(P0，05)，而TET阴性组双支病变者比例较高，与TET可疑阳性组比较其差异有统计学意义(P=0.)；
(2)在病变狭窄程度方面，累及双支病变时狭窄程度小于90%者，TET阴性组明显多于TET阳性组及可疑阳性组（P分别为0.和0.），单支病变及三支病变时3组间病变狭窄程度差异无统计学意义；
(3)病变血管发生率方面，TET阴性组左回旋支病变发生率大于阳性组(P=0.)，3组间左主干、左前降支及右冠状动脉病变发生率差异无统计学意义。提示左回旋支病变患者易于出现TET假阳性。
2.2不同TET结果患者间冠脉CT病变性质比较（详见表2）：冠脉CT结果显示，TET阴性组共检出斑块42块，其中钙化斑块29块，非钙化斑块13块；TET可疑阳性组检出斑块44块，其中钙化斑块23块，非钙化斑块21块；TET阳性组检出33块，其中钙化斑块20块，非钙化斑块13块。3组患者间斑块总数和钙化斑块数目比较差异无统计学意义，仅TET可疑阳性组非钙化斑块数目比例多于阴性组[21/13(P=0.)]。
3讨论
TET是诊断冠心病简便、安全的无创伤性方法之一，有研究报道其敏感性为70%~83%，特异性为72%~96%，因受外界的干扰因素较多，临床上仍有不少冠状动脉造影阳性而TET可疑阳性及假阴性的患者，影响对TET结果的正确评估。
GianrossiR等研究认为TET对冠心病的漏诊和误诊率达40%左右。本研究TET阳性组37例(31.4%)，TET可疑阳性组39例(33.0%)，TET阴性组42例(35.6%)，漏诊率达35.6%，与上述文献报道相似。冠心病患者出现TET假阴性的原因可能是血管病变狭窄程度较轻，导致心肌缺血部位局限，程度不重，静息及运动心电图上不易表现缺血改变；或病变进展缓慢及有侧支循环形成等。本研究发现，仅在累及双支病变且狭窄程度小于90%时，TET较易于出现假阴性；左回旋支病变者亦易于出现TET假阳性。但由于病例数较少．其临床意义有待进一步证实。
TET可疑阳性患者的冠状动脉病变特征主要表现为：双支病变比例低于TET阴性患者(P=0.)，但其狭窄程度小于90%者明显少于TET阴性组(P=0.)，说明TET可疑阳性患者的冠脉病变程度要重于TET阴性者。而与TET阳性组比较，TET可疑阳性组在冠状动脉病变数目、狭窄程度及病变血管发生率方面差异无统计学意义。
引起TET可疑阳性的原因可能有：
(1)冠状动脉病变较轻，狭窄范围在50%~75%之间，主要为单支病变，尤其是右侧冠状动脉狭窄或左前降支狭窄，因缺血范围小或形成良好的侧支循环，可以造成TET可疑阳性；
(2)冠状动脉病变较重，为双支或三支病变，狭窄范围较大，因为有良好的侧支循环或者心脏互为对立的面均发生心肌缺血，心电图改变相互抵消，ST段压低反而较轻。同时尚需注意ST-T伪性改善，需仔细比较否则易漏诊、误诊；
(3)植物神经功能紊乱，特别是绝经期，运动时儿茶酚胺增多心跳加快出现可疑阳性；(4)运动量不足：因肥胖或身体虚弱等运动量受限，使心肌缺血未能充分表现出来。
本研究中TET可疑阳性组冠脉CT非钙化斑块数目比例多于TET阴性组。可能与冠状动脉粥样硬化演变的阶段有关。早期的脂质池增大导致管腔狭窄，同时增大的脂质池引起斑块内的炎性反应，一方面大量的炎性坏死物和新生的滋养血管引起斑块体积的迅速增大；另一方面大量炎性细胞释出的溶解酶使纤维帽变薄，引起纤维帽的溃疡、破裂和斑块表面血栓形成，随后的机化和修复过程进一步加重管腔的狭窄，这些病变可导致局部管腔的血管重构。
本试验结果显示TET阴性及可疑阳性患者钙化斑块数目比例与TET阳性患者差异无统计学意义，可能由于晚期斑块钙化，体积明显缩小，管腔重构，冠状动脉狭窄程度反而得到改善。
因此，对平板运动试验阴性和可疑阳性患者，不应轻易否认或排除冠心病诊断，而应结合临床情况进行综合分析，以提高其冠心病诊断符合率。
石亚君主任
医院心血管内科心脏无创检测中心主任，解放军医学院进修生导师，汕头大学医学院特聘研究员，硕士研究生导师。
联合培养硕士9名，博士3名，带教进修生、北京市轮转生、实习生及协助带教研究生余人。
任中国医药信息学会心脏监护专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会常务委员，中国医药生物技术协会心电学技术分会全国委员，中国水利电力医疗科学技术学会常务委员，《实用心电学杂志》常务编委。
精通心电学理论，擅长心脏负荷试验评估和心律失常分析等。长期从事心电学技术理论与临床转化研究。
承担国家支撑计划、军队重大科研项目、军队教学保障、国家卫计委保健专项课题、野战内科学建设项目等8项，累计经费资助万元。共发表论文88篇，其中第一作者及通讯作者63篇，medline收录6篇，撰写著作13部，主编9部，副主编5部。
获中国心电学会“全国十佳心电贡献奖”，被中国心电学会授予“杰出贡献奖”称号。获得医院医疗成果二等奖及科技进步二等奖各一项，教学三等奖一项。获得国家发明专利3项，国家实用新型专利2项。
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