医心评论史冬梅教授中国心脏内外科冠心

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来源：《医心评论》杂志年第4期

作者：首都医科医院史冬梅

医心导读

年12月，由首都医科医院周玉杰教授和史冬梅教授联合国内众多心血管内科学、心脏外科学知名专家编写的《中国心脏内外科冠心病血运重建专家共识》正式发布，该共识是编写专家组结合近几年循证医学证据及我国临床实践经验，在《ESC-EACTS心肌血运重建指南》、《STS临床实践指南：动脉搭桥的冠状动脉旁路移植术》、《AHA冠状动脉旁路移植术二级预防共识》、《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》等相关指南及共识的基础上编写而成的，是具有中国特色的、适用于国人的专家共识。该共识在推荐对患者进行风险评估的同时，特别强调心脏团体的重要性，并且对不同类型的冠心病患者以及特殊类型患者进行了明确的血运重建策略推荐，本文主要就该共识的特色之处进行说明与解读。

一、风险评估

药物治疗、CABG或PCI策略的选择，主要取决于这些治疗策略的风险-获益比。以患者为中心的风险-获益评估、多学科联合制定治疗决策以及充分的知情同意是该共识的最大特色。

目前可用于患者风险评估的评分模式较多，主要用来评价冠脉解剖的复杂性和临床风险，并在制定策略中具有重要价值。共识指出：

（1）对于接受CABG治疗的冠心病患者，死亡风险评估推荐EuroSCOREⅡ评分、胸外科医师协会（STS）评分和SinoSCORE风险评估系统，其中SinoSCORE风险评估系统是基于中国心血管外科注册登记建立的针对我国患者CABG手术的风险预测模型，因此SinoSCORE可更好地预测中国患者术后风险。

（2）对于血运重建治疗决策的决定，推荐使用SYNTAXⅡ评分，该评分是联合了冠脉病变解剖学特点和临床因素，对于预测左主干（LM）和复杂三支病变血运重建的远期死亡率具有重要价值，优于单纯的SYNTAX评分。

（3）而对于CTO患者的血运重建策略，则推荐使用J-CTO评分进行介入治疗难度的评估。

（4）对于缺血、出血以及患者冠脉血流的评估，与欧美指南相同，分别推荐用GRACE、CRUSADE评分和TIMI血流分级。

该共识对于评分系统的推荐，在欧美最新指南推荐的基础上结合了国内患者自身特点，具有很强的针对性和临床实用性。

二、强调由心脏团队共同商讨决定血运重建策略

该共识与欧美最新指南相同，均推荐由心血管内科和心脏外科医师组成心脏团队对患者进行全面地评价，共同制定血运重建策略，为患者提供最佳治疗选择。这与以往内外科分病分治的治疗策略大相径庭，强调了心脏团队的整体性。

共识针医院心内、外科分设分治的特点，提出了实施“心内科与心外科心脏团队联合会诊”制度的建议，并且在强调心脏团队在心肌血运重建治疗决策地位的同时，更加强调患者知情同意的重要性，同时要把患者作为一个整体来治疗，而非单纯地考虑冠状动脉病变，体现了“以患者为中心”的核心治疗理念。

三、不同类型患者，不同的血运重建策略

该共识在结合欧美最新指南和临床证据的基础上，建议针对不同类型的冠心病患者，应由心脏团队共同商讨，结合患者自身特点制定血运重建策略。

对于药物治疗无效且冠脉解剖结构适宜CABG或PCI的稳定性冠心病（SCAD）患者,共识推荐，应根据其病变特点和患者的风险评估，由心脏团队共同商讨最佳的血运重建方式。在缺乏缺血相关无创性检查证据时，应进行FFR的测定以明确患者冠脉病变引起的心肌缺血程度。

对于非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者，共识推荐，应由心脏团队联合讨论，对患者进行个体化风险评估与分层，进而决定是否行侵入性检查以及实施时机，结合患者临床病情、伴发疾病以及冠脉病变的严重性进行综合评估，制定血运重建策略。具体建议为：①对于极高危患者，推荐紧急行冠状动脉造影（2小时内）；②对于高危患者，推荐早期行冠状动脉造影，并根据病变情况决定是否行侵入策略（＜24小时）；③对于中危患者推荐侵入策略（72小时）；④而对于低危患者，推荐先行非侵入性检查（首选心脏超声等影像检查），寻找缺血证据，再进一步决定是否采用侵入策略。

对于急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，共识特别强调了早期行血运重建从而尽早恢复心肌血供的重要性。对于多支病变且无血流动力学障碍的患者，需要进行风险评估并由心内外科医生共同讨论决定治疗方案；对于发病时间较早，存在持续缺血但梗死相关动脉不能行PCI的患者，共识推荐考虑行急诊CABG，并明确给出了急诊CABG的最佳治疗时机——尽可能在心肌梗死后6小时以内，否则应尽可能推迟到心梗后3-7天以后，以降低围术期死亡率。

对于特殊患者的血运重建策略，包括糖尿病、慢性肾脏病、慢性心力衰竭、脑血管疾病及瓣膜性心脏病等，该共识均给出了明确的推荐，核心在于强调多学科协同的重要性。

四、总结

从上述特色中可以看出，该共识的核心价值在于一切以患者为中心,充分参考最新临床证据、最新的风险评估系统，分析不同血运重建策略对于患者的风险-获益比,并在心脏团队和多学科交叉协助的共同努力下为患者做出最佳的治疗决策。无论是PCI还是CABG均是心肌血运重建的重要手段，最终的选择应在共识的框架下结合各自的临床实践、治疗水平和经验，全面评估患者的风险和获益后再选择适当的治疗策略和器械，使患者获得最大益处的同时也尽可能的避免手术相关的并发症，以达到最佳的临床治疗效果。

专家简介

史冬梅

首都医科医院心内科主任医师，副教授，硕士生导师，心内科主任。中国老年保健协会心血管专业委员会主任委员，北京心血管疾病防治研究会常务副会长，中华医学会心血管分会高血压学组委员，中国医师协会心血管分会转换医学学组委员，北京医学会心血管分会委员，北京医学会内科分会委员，北京医学会罕见病分会委员，北京医学会转化医学学会委员，中国老年学和老年医学学会老年病分会，心血管病精准医疗专家委员会常委，中国中西医罕见病协会副秘书长，中国亚健康协会委员；《中国实用内科学杂志》编委，《心血管病研究》编委，《中华临床医师杂志》编委，《国际循环杂志》编委。国家及北京市科委多项科研基金承担者，获得国家及北京市科技成果三等奖。擅长心血管疾病危重症疾病的管理，多学科交叉管理，尤其是心脏病的介入治疗。从事心血管疾病的临床诊治工作的同时，对于抑郁焦虑合并冠心病的双心疾病的治疗有着独到的诊断、治疗和预防经验。近年来对心肌病，心衰的治疗进行了深入的探讨和研究。长期致力于推动多学科的合作和交流，推动多学科的共同发展达到国际先进水平。在全国高水平的杂志上发表论文论著近百十余篇，并主编多部论著和科普书籍等。

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来源：《医心评论》杂志年第4期

编辑Cath/排版Sara

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